L’errore medico si presume in caso di cartella clinica incompleta

 

Tra gli obblighi di diligenza del medico, vi è quello di curare la completezza e la correttezza delle informazioni contenute nella cartella clinica del paziente.

Quest’ultima rappresenta, infatti, l’atto pubblico nel quale sono annotati tutti gli interventi realizzati, le terapie prescritte ed, in generale, le decisioni adottate nel corso del ricovero. Proprio per questo motivo, tale documento rappresenta la ‘prova principe’ nei giudizi di responsabilità medica.

Troppo spesso, però, la regolare tenuta della cartella clinica rappresenta un adempimento trascurato da parte dei medici e troppo spesso la stessa risulta incompleta e lacunosa, al punto che, in caso di errore medico, per il paziente che intenda promuovere un giudizio di responsabilità professionale, diventa difficile e, nei casi più gravi, impossibile dimostrare le proprie ragioni ed ottenerne il riconoscimento. Tanto più, se si considera la posizione di assoluta supremazia del medico rispetto al paziente nella formazione sostanzialmente unilaterale di questa fonte di prova della propria responsabilità professionale.

Quale deve essere considerata allora l’efficacia probatoria della cartella clinica in ordine all’accertamento della responsabilità professionale in caso di sua incompletezza?

A tale domanda ha dato risposta la Corte di Cassazione con la sentenza n. 22639 dell’8 novembre 2016, ribadendo un consolidato principio di diritto secondo il quale «la difettosa tenuta della cartella clinica non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la colposa condotta del medico e le conseguenze dannose sofferte dal paziente, ove risulti provata la idoneità di tale condotta a provocare il danno, ma consente, anzi, il ricorso alle presunzioni, assumendo rilievo, al riguardo, il criterio della ‘vicinanza della prova’, cioè della effettiva possibilità per l’una e per l’altra parte di offrirla». In altre parole, per la Suprema Corte, le omissioni nella tenuta e nella compilazione della cartella clinica, rappresentando un vero e proprio inadempimento da parte del medico sotto il profilo dell’obbligo di diligenza su di lui incombente, non possono tradursi in un beneficio per il professionista inadempiente, a scapito del danneggiato dalla prestazione sanitaria. Alla luce di questo principio, il paziente – anche in presenza di una cartella clinica carente ed incompleta – potrà ritenersi liberato dal proprio onere probatorio nel momento in cui avrà dimostrato la sussistenza del contratto/contatto con la struttura e/o con i sanitari, l’esistenza del danno subìto e l’inadempimento del professionista, astrattamente idoneo a causare il danno lamentato mentre, il nesso di causalità tra la condotta professionale ed il danno si presume.